截肢手术完整版 - 若概生活网

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截肢手术完整版

下肢截肢术简介

1拼音

西zhī jié zhī

2导言

根据截肢平面的不同，下肢截肢手术有以下几种。

足和踝切断术

这部分截肢的优点是残肢长，残肢能承重，需要的假肢短，能保留小腿的位置感，特别是双足和踝关节截肢者。但也要注意伤口愈合可能很难或不愈合，甚至需要截肢。所以老年患者要慎重考虑，有闭塞性血管疾病的患者一般不要做足趾和前足切除。通过任何脚趾的近节指骨的脚趾切断术应采用类似网球拍的切口。第一、第五趾的切口延伸范围相当于网球拍的手柄，但第二、第三、第四趾应与该趾的跖骨方向一致。经跗跖关节及其上部截肢时，所有背伸肌腱应固定在骨端，以平衡足底屈曲力，防止足背下垂畸形。

4 Syme切断术

在踝关节的中性位置，在内侧和外侧踝尖的前部和底部标记足底和背侧皮瓣切口的起点和终点以及方向。自含式内侧切口的起点垂直向下切至骨面，穿过足底面至外侧足切口的起点，再从切口的两个起点做一个相连的切口。切断腓骨长肌和短肌、趾伸肌、胫前肌和胫后肌的肌腱。分别切断和结扎胫前动脉和静脉。在踝关节跖屈处切开前关节囊，然后切断内外侧韧带和关节囊。用牵开器牵拉距骨后部，使踝关节极度跖屈，切断踝关节后囊和跟腱。在跖骨瓣远端切断并结扎胫骨后，是动态和静态的。用尖刀切断胫骨前、后、腓神经和肌腱，让它们回缩到内踝和外踝平面以上。剥离踝前外侧皮瓣后，环形切开内外侧踝稍上部骨膜，在踝关节面0.5 ~ 1 cm处用胫腓骨干垂直锯断胫腓骨。止血冲洗伤口后，将跟骨背面的骨膜缝合到胫骨下端对应的骨膜上。使足底皮瓣紧贴胫骨下端，缝合足底和背侧筋膜及皮瓣，从伤口内外各放一条橡胶引流条。伤口用长纱布覆盖，足底皮瓣用两个厘米宽的长橡胶条呈十字形固定在胫骨下端和腿残端的前、后、左、右两侧。足底皮瓣的闭合、缝合和固定是这次截肢手术成功的关键之一。

5条腿截肢

缺血性坏死和小腿下端的严重碾压伤更常见，所以膝盖以下截肢比其他层面截肢多。由于小腿后侧的肌肉和侧支的血液循环较前侧丰富，小腿闭塞性脉管炎、坏死患者截肢时，应采用后侧长前侧短的皮瓣或只采用后侧长皮瓣。对于急性腘动脉闭塞和不可修复的小腿血管损伤的患者，可采用前后等长皮瓣进行皮瓣截肢。小腿后侧长、前侧短皮瓣的截肢，是在膝关节下10 ~ 12 cm处标出截骨部位，测量该部位前后径的长度并分成三等份，2/3为后侧皮瓣长度，剩余1/3为前侧皮瓣长度。标记截骨平面，画出切口线。沿切口线方向切开皮肤和筋膜，将皮瓣向上翻，切断小腿前外侧肌肉。在没有止血带的情况下，如果肌肉中没有活动出血点或喷射出血，则是切换到膝上截肢的指征，否则，继续以下手术步骤。首先切断趾长伸肌和腓骨短肌之间的腓神经，然后切断小腿外侧肌。暴露并治疗胫前动脉、静脉和胫前神经。腓骨周围的软组织由骨膜剥离器保护。在预期切断胫骨的平面上方2cm处远端切断并剥离腓骨的骨膜，并用线锯锯断腓骨。从胫骨外侧后侧分离肌肉，保护肌肉和神经血管束。在被切断的地方锯掉胫骨。锯掉胫骨前嵴与胫骨干之间30 ~ 40°的楔形骨块。锉掉胫骨和腓骨的边缘。切断小腿后部的肌肉。结扎胫后动静脉和腓动静脉。胫后神经和腓神经按截肢时的注意事项进行处理。引流后伤口分层缝合，残肢用木板或石膏支撑固定。

6大腿截肢

大腿最低位置的截肢在股骨髁上。这个层面的截肢可以保留较长的残肢，但伤口愈合比大腿中下1/3交界处更困难。所以常选择经大腿中部或中下1/3交界处截肢。其优点是伤口易愈合，残肢长度适宜，假肢装配和使用方便。被截肢大腿的前后皮瓣长度相等，其长度等于股骨截骨平面上大腿前后径的1/2。皮瓣切口起始于大腿内侧线预期截骨平面上方2 ~ 3 cm处，与远侧成弧形相切，经大腿前部至大腿外侧线，止于与大腿内侧切口起点同一平面。在大腿后侧做一个与前皮瓣长度和形状相同的皮瓣。根据皮瓣的形状切开皮下组织和筋膜。在远离皮瓣回缩边缘的股管内牵拉缝匠肌，先切断股神经分支和隐神经，再分别切断并双结扎股动脉，结扎股静脉一次。股深动脉在股骨后方，在大收肌、股二头肌和股四头肌之间的间隙，也采用上述方法治疗。因为大腿前内侧的肌肉比其他大腿外侧后侧的肌肉更丰富。收缩力大，所以大腿前内侧的肌肉要从略低于筋膜回缩的截骨平面斜着切断，但大腿外侧和后侧的肌肉要从筋膜回缩处横着切断。按照截肢时的注意事项对坐骨神经进行处理，如结扎断端出血，然后让其回缩至预期截骨平面以上。周向切断骨膜，沿垂直于股骨干纵轴的方向锯断股骨，锉平骨端边缘，松开止血带。彻底止血，清洗伤口，贴上引流条，分层缝合切口，用前石膏托将髋关节固定在平直中立位。

7髋截肢

髋关节截肢后装配假肢比大腿截肢者更困难。这种截肢术多用于股骨髁恶性肿瘤和股动脉栓塞。在臀部前方做一个网球拍状切口，由以下三个切口相连:①从髂前上棘垂直向下切至股骨颈水平，相当于“球拍柄”，再平行于腹股沟韧带，向下切至内收肌起点以下5cm。(2)从“拍柄”开始，向下向外呈弧形切至股骨大转子下8cm处。(3)从内侧切口的停止点，以弧形向后向下切至距大腿后侧中线坐骨结节下方约5cm的位置，然后继续切大腿后侧至第二切口的停止点。

沿髋前皮瓣切口方向切开深筋膜，剥开皮瓣，显露股动脉、静脉和神经，切断并双结扎股动脉和静脉，结扎其分支。根据截肢注意事项处理股神经。切断髂前上棘处的缝匠肌和髂前下棘处的股直肌，并在耻骨下方稍切耻骨肌，然后将各肌肉的腹部转向远侧。髋关节外旋，暴露股骨粗隆，切断止于其上的髂腰肌肌腱，使其腹部向近侧翻转。切断耻骨和坐骨上的股薄肌和内收肌群的起点，分离耻骨肌与闭孔外肌和髋外旋肌群的间隙，先探查并结扎闭孔动脉及其分支，再切断闭孔外肌止点附近的肌肉。髋关节内收旋时，从其肌腹下方沿皮瓣切口方向切开阔筋膜张肌，在股骨粗线处切开臀大肌肌腱并向上牵拉，在大转子顶部切开臀中肌、臀小肌和梨状肌肌腱。结扎臀上、下动静脉，坐骨神经处理方法同股神经，结扎该神经出血点。坐骨结节处切断腘绳肌，股骨后侧切断髋外旋肌群后，髋关节完全暴露。在髋关节囊的环形切口和圆韧带的切割之后，髋关节被切断。彻底止血，清洗伤口。在耻骨肌和内收肌起点缝合臀肌，分层缝合筋膜和皮瓣。在切口底部放置引流管，24 ~ 36小时后取出。

8 .半骨盆切除

8.1前切口

从髂嵴至髂前上棘前内侧，沿腹股沟韧带至耻骨结节切开。在髂嵴和髂前上棘处切断内、外侧斜肌、腹横肌和腹股沟韧带。暴露并释放精索，并向内牵拉，向内并向上牵拉腹肌，进行腹膜后钝性剥离，向内并向上推动腹膜和腹腔内器官。从耻骨上缘及其结节处切下腹直肌和腹股沟韧带。钝性分离膀胱前尿道间隙，从而暂时保护下盆腔的膀胱。此时可以看到和摸到输尿管沿着后腹壁向内移动。为了确定半骨盆切除是否合适，有必要探索肿瘤的边界。如果肿瘤巨大，内缘超过腹线，或侵犯骶骨或腰椎，应停止手术，缝合伤口，改用放疗或化疗。如果肿瘤巨大，但可通过破坏骶髂关节切除整个肿瘤，则应继续手术。切断髂外动静脉，双结扎，股神经按上述截肢注意事项处理。

8.2会阴切口

助手双手托住患侧大腿，外展髋关节。从第一个切口的耻骨结节沿大腿根部作弧形切口，经耻骨和坐骨支向后向下切至坐骨结节。暴露耻骨和坐骨支，做骨膜下剥离，从坐骨支内缘切开坐骨海绵体肌和会阴横肌。暴露耻骨联合，用手指从耻骨联合和后侧探入* * * *状棘骨，然后在此治疗中放入骨膜剥离器保护后尿道，再用截骨刀切断耻骨联合。

8.3后侧切口

在髋关节屈曲内收时，从前切口起点沿髂嵴切至髂后上棘，再转向股骨大转子，再沿臀皱襞和会阴切口止点连接坐骨结节。沿着皮肤切口方向切开臀大肌和臀大肌。臀大肌深面钝性剥离，肌瓣转向脊柱中线，显露臀中肌、髋外旋肌群、坐骨神经、臀上、下动静脉。治坐骨神经同治股经。然后切断臀上、下神经，结扎臀上、下动静脉，切断梨状肌。从髂嵴后部切断背阔肌和腰方肌，剥离臀大肌，拉至中线。从坐骨切迹处，自下而上尽可能靠近骶髂关节锯断髂骨，或切断骶髂关节，患肢及髂骨外旋，盆腔内结扎闭孔动脉及闭孔神经，骶髂关节前方切断腰大肌。从耻骨的骨盆侧切断肛提肌。切断骶棘韧带和骶结节韧带后，切除患侧半骨盆。

截肢介绍

1 拼音 2 概述 3 截肢的指征 4 截肢的水平面 5 截肢术操作注意事项 5.1 皮肤 5.2 筋膜 5.3 肌肉 5.4 肌腱 5.5 神经 5.6 血管 5.7 骨膜和骨端 5.8 伤口引流 6 截肢术后处理 7 并发症 7.1 出血和血肿 7.2 残端感染 7.3 残端窦道和溃疡 7.4 残肢疼痛 7.5 幻肢觉和幻肢痛

1拼音

杰希

2概述

截肢的目的是将失去生存能力、有害健康、无生理功能的肢体截肢，以挽救病人的生命或减轻负担，并通过理疗训练和假肢安装使残肢发挥应有的作用。由于截肢不可避免地会造成永久性甚至不可修复的缺损，因此截肢前必须严格仔细地考虑手术指征以及安装和使用假肢的具体问题。

随着医学科学技术的发展，郭云认为一些不可避免的创伤性截肢，如断手、断指、断臂、断脚或断腿等，可以进行再植，并满意地恢复其功能，这是减少残疾、恢复劳动力的伟大成就。虽然有些患者可以避免牺牲生命，达到“保留”受伤(患病)肢体的目的，但这些肢体大多失去功能，出现大量疤痕、肌肉萎缩、关节挛缩畸形、血供和神经障碍等。这种肢体容易出现外伤或感染，会增加患者的痛苦和负担或仍危及生命。因此，医生必须仔细权衡预后和得失，不能为了盲目追求断肢再植的成就而盲目背离截肢的适应症和应用范围。婴幼儿截肢有自己的特点。虽然制作假肢的材料和技术比过去有了很大的进步，但从制作假肢和发挥残肢功能的角度来看，残肢的长度(段)保持得越长，其功能就会越好。所以，为了让残肢的骨端继续生长，增加残肢的长度，孩子应该尝试截肢。肘部截肢是可行的；下肢截肢时，应尽量在膝关节处截肢，而不是在股骨髁处。当软组织受到严重挤压或因外伤造成大面积软组织缺损需要切除时，清创后应采用中厚皮片植皮，以保留肢体长度。

3截肢指征

(1)严重挫伤，伴有不可修复的大血管损伤，侧支循环无法代偿。对于一些严重的损伤，不能仅根据体检发现就采取截肢，而必须在清创过程中，根据当时损伤的具体情况，决定截肢或缝合血管修复或血管移植内固定。(2)对伤后肢体功能无法改善，因血供不足、神经障碍而产生疼痛和精神负担者，应考虑截肢。③动脉闭塞性疾病和糖尿病肢体缺血合并感染是截肢的常见原因，如急性动脉栓塞，不适合血管手术或手术失败，经内科治疗观察5-7天仍无好转，或肢体有干坏死边界，应进行截肢。慢性动脉供血不足或闭塞性血管炎常出现趾、足坏死，甚至逐渐向上扩展。湿性坏死或感染者仍需用抗生素和清热解毒的中药治疗。当坏死边界出现并停止时，将进行截肢手术。糖尿病下肢缺血性坏死感染扩散至骨骼或关节，虽控制后易复发，但控制困难。糖尿病和感染药物控制后应进行截肢。④对无法控制的感染，如气性坏疽、广泛而严重的化脓性关节炎，采用切开引流、抗生素、清热解毒中药等治疗。前者截肢的适应证容易理解和掌握，但后者是否应采用截肢取决于病因、全身和局部情况。⑤长期不愈的慢性骨髓炎、化脓性关节炎，常急性或亚急性发作，危及生命；凡有广泛损伤和严重畸形的足踝结核等。不能根治并威胁健康的，应截肢，以恢复健康，防止其他并发症(如继发性癌变)。⑥肿瘤、四肢原发性恶性骨关节肿瘤、无远处转移者应截肢。目前对于远处转移的患者，尤其是巨大肿瘤、菜花状溃疡、疼痛剧烈的患者，为了减轻患者的痛苦，也可以进行截肢手术。如果情况允许，远处转移的病灶可以在以后切除。⑦周围神经疾病和损伤:如无法治愈和无效的脊膜膨出患者，其足部和踝部畸形，并有大而深的营养性溃疡。⑧先天性畸形，如腿短，膝关节屈曲挛缩，足的发育有缺陷，可使膝关节截肢。

4截肢的水平面

在选择任何一个肢体的截肢平面时，首先是满足截肢要求，其次是尽可能保持肢体的长度，使残肢发挥最大的作用。由于近年来假肢的发展，对过去提出的截肢平面有许多修改。如果膝关节能主动屈曲至90°，可在胫骨结节下5cm小腿平面进行截肢，但可切断腓骨上段，或在比胫骨短1.5 ~ 2 cm的位置锯断腓骨，形成宽的或近方形的残肢，不仅便于装配假体，而且可使残肢满意地承重和控制旋转。比如以前不采用肘关节截肢，首选肱骨髁上截肢，但现在认为如果制作假体的原材料和技术比较理想的话，肘关节截肢是很好的截肢水平。

5截肢手术的注意事项

为了使闭合或皮瓣截肢的切口顺利愈合，尽快开始康复和装配假肢，在截肢前必须设计好皮肤切口和皮瓣的长度。一般截肢皮瓣的切口向远端呈弧形凸起。常用的皮瓣有前后等长的皮瓣和后侧长前侧短的皮瓣。以小腿截肢皮瓣的设计为例:如果采用前后等长皮瓣，首先在胫骨截骨平面测量前后径和后外侧径的长度，这个长度的一半就是前后和后外侧皮瓣的长度。如果采用后长前短瓣，则前后径长度均分为三等份，其中2/3为后瓣长度，另1/3为前瓣长度。用龙胆紫溶液在肢体上画出上述皮瓣切口的走向。截肢时，应小心轻放残肢内的各种组织。

5.1皮肤

由于假体管或皮套内有残端的皮肤常承受一定程度的压力和摩擦，这部分皮肤不仅要有正常的血供和(感觉)神经分布，而且皮瓣的长度和松紧度要适宜，要有足够的皮下组织覆盖骨残端。为了达到上述基本要求，充分发挥残肢的最大功能，必须根据病变的性质和截肢平面，合理规划皮肤切口和皮瓣的类型，使伤口愈合后的瘢痕能离开承载面或容易被假体管压迫的部位。

5.2面板

残端筋膜的作用是覆盖切开的肌肉腹部，成为肌肉新的附着点，也是覆盖骨端最重要的组织。可以防止皮肤与骨端粘连，保持皮肤光滑。所以筋膜瓣要和皮瓣形状一致。一般除了必要时有限剥皮外，不应与皮肤分离。

5.3肌肉

残肢肌的作用主要是移动残肢，将其包裹在脊柱周围，以方便假体的使用，防止假体套筒部分受压，而不是覆盖或垫在骨端。所以肌肉的横截面要高于筋膜。为了防止残端的肌肉过度增大，可以在自上而下的斜面上楔形切除一部分肌肉残端，使残端缝合后变成圆锥形。两侧筋膜瓣缝合后，肌肉断端会获得新的附着点，不需要缝合肌肉断端。

5.4肌腱

原则上应在肌腹与肌腱交界处切断，不必缝合两侧肌腱断端。

5.5神经

切断神经后，其近端增生肥大，形成“神经瘤”是一种自然的生理现象。一般不会引起疼痛。如果神经残端被瘢痕组织包裹固定，或者在收缩或移动残肢时持续牵拉肌肉，均可引起疼痛。因此，应该小心地分离神经。切断神经时，应先将神经干轻轻拉出至一定长度，再用锋利的刀片切断，使其自然回缩至正常未分割的组织间隙，或肌肉切断面以上2 ~ 3 cm处。如果断端出血，应先止血，然后让其回缩。

5.6血管

为了减少术中出血量和失血量，无血管疾病的患者，如动脉硬化、闭塞性脉管炎等，术中应使用球囊止血带，但缝合筋膜前，必须将较大的血管端全部结扎，并分别结扎动静脉，避免日后出现动静脉瘘。然后松开止血带。如果是在“创伤性截肢”的基础上进行截肢手术，在主要血管没有发现出血的情况下，要进行探查和结扎，防止血管断端血栓形成，暂时不会引起出血，血栓脱落后就会出血。

5.7骨膜和骨端

先在切断骨干的平面上环状切断骨膜，然后用骨膜剥离器向远端剥离，再水平锯掉骨，再锉掉骨端的锐边。用生理盐水冲洗伤口内的骨头、血块和细碎的组织块后，可将伤口分层缝合。

5.8伤口引流

手脚伤口浅且小，出血少，所以用橡胶条引流，48小时后拔出。腕关节、踝关节以上截肢或关节截肢后，由于伤口较深，可能有“死腔”或空间隙，渗血、渗液较多，容易残留。可在伤口两侧放置香烟状引流物，术后24小时可松解，可抽出或切断一段，术后48、72小时可全部抽出。为了持续吸引伤口内渗出的血液和渗出的液体，减少组织反应，可在缝合伤口前放入一根或两根带侧孔的硅橡胶管进行封闭式负压吸引。硅橡胶吸引管在距伤口约3 ~ 5 cm处斜穿正常肌肉和皮肤，出口处缝合固定。一般术后3 ~ 4天即可拔除。

6截肢后管理

①术后可采用仰卧位。残端和残端应保持舒适易护理的姿势，并能经常观察是否有出血或出血。已经用夹板固定的残肢不需要垫。到肩带残端；髋关节截肢和半骨盆切除的患者应抬高床尾，避免在血压稳定前翻身，以免休克。对于病情严重、高位截肢的患者，术后12小时内每隔15 ~ 30分钟测一次呼吸、脉搏和血压。常规治疗只能在病情稳定后进行。(2)病情稳定后，为了预防肺炎和褥疮，要帮助和鼓励患者定期翻身，经常清洁皮肤。③半骨盆切除后留置导尿管3 ~ 4天。术后2天口服阿片酊使其便秘。第4 ~ 5天用新斯的明和慢低* * *通便。使用抗生素预防感染应根据患者的具体情况决定。患者因贫血、术中失血、术后反应等原因，往往需要继续输液或输血。所以术前或术中要做好准备。腕踝以上截肢患者术后14天内应预留止血带，以便及时控制可能的出血。④残端伤口内的引流条应及时松解拔出。术后10 ~ 14天拆线。为了加速残端的肿胀和塑形，拆线后用弹性绷带包裹残端为宜。⑤术后抗生素的使用必须结合特定的适应症，不应作为预防感染的常规用药，而往往在术后一周内给予止痛药和镇静剂。⑥时刻注意防止残肢关节挛缩。因此，应使残肢保持功能位，并在指导下开始锻炼残肢的肌肉和关节活动，这对假肢的装配和使用也有重要意义。

截肢后立即安装临时假肢的好处是，除了早期活动，对患者的情绪和精神大有裨益外，还可以减轻残肢的疼痛，防止残肢肿胀，促进伤口愈合和残肢的定型，使患者在术后几天内可以拄拐行走，并逐渐增加残肢的承重，有利于永久性假肢的早日组装。适用于年轻、成熟、老年膝下截肢患者；较少用于膝上截肢者。术后应立即安装临时假体，术中相应缝合肌肉断端；或者缝到骨端。

安装临时假肢后，除血管疾病患者适当延迟3 ~ 5天用残肢负重外，其他患者可在术后第一天由理疗师指导带临时假肢下床，用残肢轻微负重。术后48小时取出引流物，逐渐增加负荷。若术后3 ~ 4天仍感疼痛或包扎套管松紧不合适，应拆开石膏管检查伤口，进行必要的处理或更换套管。术后2 ~ 3周取出石膏套，拆线，必要时更换更合适的石膏套。过几天，晚上可以脱石膏套，用弹性绷带包扎残肢，但白天还是要戴石膏套和临时假体。术后6 ~ 8周可装配永久性假体。

7并发症

截肢后应注意和预防以下并发症。

7.1出血和血肿

两者均可因术中止血不彻底所致；或组织处理不当，血管断端血栓脱落；或者是残肢不小心受伤了。由于加压包扎止血效果往往不理想，且易发生感染，应立即扎止血带，将患者送入手术室止血。

7.2残端感染

无论软组织感染还是骨髓炎，都必然会延长愈合时间，形成大面积疤痕，还会引起残肢近端关节挛缩。为了预防这些并发症及其不良后果，截肢前应尽可能消除传染源，术中应注意无菌操作，轻处理组织，仔细止血，术后加压包扎和夹板固定适当，结合术前感染史和术中病理发现给予有效抗生素。如果已经发生感染，必须及时彻底引流。

7.3残端窦和溃疡

这两种都主要是感染引起的。早期彻底引流和有效抗生素仍是早期最重要的治疗措施。但对于慢性窦道和溃疡，应进行病灶清除和开放引流；或闭式冲洗和负压吸引引流。有时切开缝合伤口也是可行的；或者推迟植皮。

7.4残肢疼痛

除早期患者外，主要是因为残肢的神经被瘢痕组织固定，如过度增生的神经残端(神经瘤)；按压或拉扯会引起疼痛。此外，也可由广泛粘连或骨刺引起。残肢痛和幻肢痛的主要区别在于，前者是在主动使用或按压肢体时疼痛，后者是持续性疼痛，尤其是在夜间。当确定残端疼痛后，根据具体情况选择以下手术治疗，如切割疤痕组织；切除神经瘤、将神经缩回到正常肌肉空间、去除骨刺等。